Service Profile

                                 Service   Porfile  

        หน่วยงาน... งานเยี่ยมบ้าน กลุ่มงานเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชน                                          1.บริบท(Content)                                                                                                                                       

งานเยี่ยมบ้านเป็นหน่วยงานให้บริการแก่ผู้ป่วยและครอบครัวอย่างต่อเนื่องจากโรงพยาบาล   ถึงบ้าน โดยให้บริการแบบองค์รวมครอบคลุมการพยาบาลทั้ง 4 มิติ ให้บริการผู้ป่วยโรคเรื้อรัง โดยให้บริการรักษาพยาบาล ฟื้นฟูสภาพผู้ป่วย ตั้งแต่นอนอยู่โรงพยาบาลจนส่งผู้ป่วยกลับบ้าน โรงพยาบาลสมเด็จพระสังฆราช มีทีมสหวิชาชีพ เพื่อจะติดตามไปดูแลผู้ป่วยที่บ้านเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการช่วยเหลือและให้คำแนะนำตรงจุดตามบริบทที่ผู้ป่วเป็นอยู่                                                                                                    

1.1 หน้าที่ : ให้บริการแก่ผู้ป่วยและครอบครัวอย่างต่อเนื่อง จากโรงพยาบาลถึงบ้าน โดยให้บริการแบบองค์รวมครอบคลุมการพยาบาลทั้ง 4  มิติ อย่างต่อเนื่องด้วยความประทับใจ                                           เป้าหมาย                                                                                                                                                                        -      บริการมีคุณภาพตามมาตรฐานวิชาชีพแบบองค์รวมครอบคลุม  4  มิติ                                                                 -     มีการบันทึกข้อมูลในเวชระเบียนและการเชื่อมต่อข้อมูลอย่างถูกต้อง                                                                    -     การให้บริการที่สร้างความพึงพอใจ และความประทับใจ                                                                                         -     ผู้ป่วยและญาติสามารถดูแลตนเองได้อย่างถูกต้อง                                                                            

 1.2 ขอบเขตการบริการ : ให้บริการผู้ป่วยโรคเรื้อรัง โดยให้บริการรักษาพยาบาลป้องกัน ฟื้นฟูสภาพผู้ป่วย ตั้งแต่นอนอยู่โรงพยาบาลถึงการดูแลตนต่อที่บ้าน การดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องจากการส่งต่อจากโรงพยาบาล อื่น ๆ ที่มีปัญหาซับซ้อนในการดูแลตนเองที่บ้าน                                                                                  1.3   ความต้องการของผู้รับผลงานที่สำคัญ

ผู้รับบริการ (ภายนอก)	ความต้องการ
1.  ผู้ป่วย	- ได้รับการดูแลและคำแนะนำอย่างถูกต้องต่อเนื่องและเหมาะสม ได้รับกำลังใจจากทีมเยี่ยมบ้าน
2.  ญาติ	- ได้รับคำแนะนำในการดูแลผู้ป่วยและตนเองได้ถูกต้อง เหมาะสม ได้รับกำลังใจจากทีมเยี่ยมบ้าน
3.  รพ.สต.	-  ส่งแบบบันทึกการเยี่ยมบ้าน พร้อมเป็นพี่เลี้ยงเยี่ยมผู้ป่วยร่วมกัน อย่างน้อย  คน /  1  ครั้ง -  ผู้ป่วยมีปัญหาซับซ้อนขอความช่วยเหลือจากทีมเยี่ยมบ้านได้ตลอดเวลา
4.  อบต.	- ได้รับข้อมูลผู้ป่วยเรื้อรังในพื้นที่ จากทีมเยี่ยมบ้าน - ประสานงานให้ อบต.ลงเยี่ยมกรณีผู้ป่วยยากไร้ ต้องการความช่วยเหลือ
5.  วัด	- เป็นแหล่งพึ่งพิงทางใจสำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้ายผู้ป่วยยากจนเพื่อสนับสนุนอาหาร

ผู้ป่วยเครียดและโรคจิตจะมีพยาบาลสุขภาพจิตออกด้วยทุกครั้ง ทำให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างถูกจุดและอาการดีขึ้นหลายคน                                                                                                                                                        ผู้ป่วยระยะสุดท้ายพยาบาลเยี่ยมบ้านได้เตรียมความพร้อมผู้ป่วยก่อนกลับบ้านทุกราย 

1.4  ความต้องการในการประสานงานภายในที่สำคัญ                                                                                                    -  ต้องการให้ทุกหน่วยงานมีส่วนร่วม และรับรู้ในการเยี่ยมบ้าน ยกตัวอย่างเช่น ห้องบัตร จะรับทราบในเรื่องการลงของมูลใน OPD , ห้องยา ให้เบอร์โทรศัพท์ส่วนตัว  เพื่อติดต่อสอบถามข้อมูลเรื่องยา , ฉุกเฉิน จะขอลงเยี่ยมบ้านใน Case ที่ต้องการการช่วยเหลือเร่งด่วน ,  แพทย์ ให้คำปรึกษาได้จากการดูข้อมูลใน OPD Gard มีเภสัชกรลงเยี่ยมบ้าน เดือนละ 2 ครั้ง พยาบาลตึกผู้ป่วยใน ออกเยี่ยมบ้านกับทีมเดือนละ 1 ครั้ง

1.5 ลักษณะสำคัญของงานบริการและปริมาณ                                                                                                          ทำให้รู้ว่าผู้ป่วยในชุมชนยังมีความเชื่อและวิถีชีวิตแตกต่างกันตามบริบท การแก้ปัญหาผู้ป่วยแต่ล่ะรายต้องอาศัยวิธีหลายวิธี เช่นเทคนิคการฟัง  การเรียนรู้ชีวิตของแต่ละคนที่เป็นโรคเดียวกัน กับมีปัญหาต่างกันดังนั้นการแก้ไขจึงแตกต่างกันออกไปในแต่ละ Case ของผู้ป่วย                                                                                                                     การทำงานมุ้งเน้นให้ผู้ป่วยและญาติดูแลตนเองได้ คือหัวใจของการทำงานเยี่ยมบ้าน                                                การประสานงานกับหน่วยงานต่าง ๆ เช่น อบต. ร่วมทำบ้านให้คนพิการและคนยากไร ทำให้ผู้นำชุมชนออกเยี่ยมบ้านด้วยกัน เข้าใจเข้าถึงคนไข้  ปัจจุบัน อบต. ร่วมทำบ้านให้คนพิการและคนยากไร้                                                     สร้างจิตอาสาในพื้นที่ 12 ตำบล เพื่อเป็นแกนนำในการดูแลผู้ป่วยผู้พิการ ผู้สูงอายุ ในชุมชน

            ให้ความรู้พยาบาลและเจ้าหน้าที่ ของ รพ.สต. เพื่อการพัฒนางาน เน้น การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์

            สนับสนุนอาชีพให้ผู้พิการในพื้นที่ทุกตำบล

            สนับสนุนอาชีพให้จิตอาสา ตั้งกลุ่มเพื่อความยั่งยืนให้ทีม                                                     

1.6 ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ                                                                                                                                            -   ผู้ป่วยได้รับการเยี่ยมอย่างต่อเนื่อง จนผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองได้ ไม่เป็นภาระครอบครัว และชุมชน                           -    ป้องกันการกลับมา นอนโรงพยาบาลใน 28 วัน                                                                                                         -    ผู้ป่วยเบาหวานปรับเปลี่ยนพฤติกรรม จนระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ                                                    -   ผู้ป่วยผู้พิการได้รับการตรวจเยี่ยมจากนักกายภาพและได้รับการสนับสนุนอุปกรณ์ในการดำเนิน-ชีวิต   

1.7  ความท้าทาย ความเสี่ยงที่สำคัญ                                                                                                                            -    อาสาสมัครสาธารณสุข และผู้สูงอายุในชุมชน อาจได้รับการให้ความรู้ได้ไม่ครอบคลุม

-   การพัฒนาระบบงานเยี่ยมบ้าน อาจยังสื่อสารไปยังเจ้าหน้าที่หน่วยงานต่าง ๆ ได้ไม่ครอบคลุม

1.8 ศักยภาพและข้อจำกัดในด้านผู้ปฏิบัติ  เครื่องมือ  และเทคโนโลยี                                                         

- การดำเนินการเยี่ยมบ้าน ดำเนินงานโดยพยาบาลวิชาชีพ หากดูแลและรู้ระบบปัญหาเกิน  ความสามารถจะประสานกับผู้ที่สามารถช่วยได้ เช่น นำทันตแพทย์ออกเยี่ยมบ้าน กรณีผู้ป่วยพิการ          

-  นำนักกายภาพ เยี่ยมบ้าน กรณีผู้ป่วยโรคเลือดในสมอง หรือพิการ                                                          

-  นำพยาบาลจิตเวช เยี่ยมบ้าน กรณี ผู้ป่วยมีปัญหาสุขภาพจิต หรือญาติมีภาวะเครียดสูง                              

-  นำเภสัชกรเยี่ยมบ้าน กรณี ผู้ป่วยทานยาไม่ถูก มียามาก ซึ่งปัจจุบันมีเภสัชกรออกยี่ยมด้วยเดือนละ 2 วัน

-  พัฒนาระบบการส่งต่อข้อมูลเยี่ยมบ้าน ผ่านระบบ Intarnet ใน รพ.  โดยการร่วมมือของฝ่าย ไอที

1.9  ประเด็นการสร้างเสริมสุขภาพที่เกี่ยวข้อง                                                                                                

  -  ให้ความรู้ผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่ และ ยอมรับกับโรคที่เป็นอยู่ได้ เพื่อการป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นได้                                                                                                

-   ให้ความรู้เรื่องยากับผู้ป่วยและญาติ เพื่อให้ทานยาได้ครบถ้วน ไม่ขาดยา                                                      

-   ให้ความรู้เรื่องการออกกำลังกายให้กับญาติและผู้ป่วย เพื่อลดภาวการณ์ติดตามข้อต่าง ๆ                      

2. กระบวนการที่สำคัญ (Key processes)

ความเสี่ยง	กระบวนการหลักของหน่วยงาน	ตัวชี้วัด
1.ขาดความร่วมมือจากผู้ป่วยและญาติ	- สร้างความสัมพันธ์กับผู้ป่วยและญาติให้บริการดุจญาติมิตร	ร้อยละความพึงพอใจของประชาชนในชุมชน  85%
2.เยี่ยมบ้านไม่ครอบคลุม	- กำหนดตารางเยี่ยมบ้านล่วงหน้าอย่างชัดเจน - ส่งตารางเยี่ยมบ้านล่วงหน้า 1 เดือน	- ผู้ป่วยระยะสุดท้ายและญาติได้รับการเตรียมตัวก่อนตาย  > 80 % - อัตราผู้พิการทางกายได้รับการฟื้นฟูอย่างต่อเนื่อง 60 %

ตัวชีวัด	ปี 2557		ปี  2558		ปี  2559		เกณฑ์
	เป้า	ผลงาน	เป้า	ผลงาน	เป้า	ผลงาน
1.ร้อยละของผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการเตรียมตัวก่อนเสียชีวิต	100%	ระดับ 5	100%	ระดับ 5	100%	ระดับ 5	ระดับ 5
2.มี อสม.ประจำตำบลที่สามารถเตรียมผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้เพิ่มขึ้น	ระดับ 5	ระดับ 5	ระดับ 5	ระดับ 5	ระดับ 5	ระดับ 5	ระดับ 5
3.ร้อยละของผู้ป่วยสีแดงได้รับการ     ติดตามเยี่ยมบ้าน	100%	ระดับ 5	100%	ระดับ 5	100%	ระดับ 5	ระดับ 5
4.ระดับความสำเร็จของการพัฒนาคุณภาพ(HA) ของหน่วยงาน	NA	NA	NA	NA	ผ่าน	ผ่าน	ระดับ 5
5.ระดับความสำเร็จของความพึงพอใจของผู้รับบริการในชุมชน	ระดับ 5	NA	ระดับ 5	NA	ระดับ 5	NA	ระดับ 5
6.ระดับความสำเร็จในการบริหารแผนปฏิบัติงานที่มีคุณภาพ	ระดับ 5	NA	ระดับ 5	NA	ระดับ 5	NA	ระดับ 5
7.ระดับความสำเร็จของการดำเนินงานธนาคารขยะ	ระดับ 5	NA	ระดับ 5	NA	ระดับ 5	NA	ระดับ 5
8.ระดับความสำเร็จของการตรวจสอบข้อมูล	NA	NA	NA	NA	ระดับ 5	ระดับ 4	ระดับ 5

3. ตัวชีวัดผลการดำเนินงาน                                                                                                        

4. การพัฒนาคุณภาพ                                                                                          

-  จัดทำแนวทางการส่งต่องานเยี่ยมบ้าน ให้หน่วยงานที่ส่งเยี่ยมได้รับทราบทั่วกัน                                        

-  จัดทำแบบฟอร์มส่งเยี่ยมบ้านให้เป็นมาตรฐาน ติดโลโก้ โรงพยาบาลสมเด็จพระสังฆราชฯ   

-  เมื่อได้รับเอกสารเยี่ยมบ้านจัดส่งเอกสาร ให้พื้นที่ภายใน 3 วัน โดยส่งทาง WEB รับส่ง                               

-  จัดทำตารางในการลงพื้นที่เยี่ยมบ้าน และจัดส่ง ล่วงหน้า 1 เดือน                                                          

 -   ออกติดตามเยี่ยมบ้านตามตาราง ทุก รพ.สต. จะได้รับการเยี่ยมบ้าน  1 รพ.สต./เดือน                                    

-  หลังเยี่ยมต้องมีการบันทึกในเวชระเบียน OPD  ทั้งข้อมูลที่ รพ.สต. และ รพ. จะเป็นข้อมูลเดียวกัน               

 -   จัดทำสรุป  ประเมินผลการทำงาน และแนวทาการพัฒนางานต่อไป

5. แผนการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง                                                                                                            

1. กำหนดกิจกรรมสอนให้ความรู้ อาสาสมัครสาธารณสุข  เจ้าหน้าที่ รพ.สต.  ผู้ดูแลผู้ป่วย  ทั้ง 12 ตำบล วัตถุประสงค์ ( อาสาสมัครสาธารณสุข เจ้าหน้าที่ รพ.สต  ผู้ดูแลผู้ป่วย)                                                               

-   เพื่อให้ความรู้เรื่องการดูแลผู้ป่วย ผู้พิการในชุมชน                                                                               

-   เพื่อให้ความรู้เรื่องการดูแลผู้ป่วยด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์                                                              

-   เพื่อให้ความรู้เรื่องการออกกำลังกายในผู้สูงอายุ                                                                                       

-  เพื่อให้ความรู้เรื่องการเผชิญหน้ากับความตาย                                                                          

กรอบเวลา (อาสาสมัครสาธารณสุข และผู้สูงอายุในชุมชน )                                                                     

-  ออกให้ความรู้ทุกวันพุธที่ 1 และวันพุธที่ 2 ของเดือน รวม 1 เดือน/ รพ.สต.  ทั้งหมด  12 รพ.สต.         

ข้อมูลที่ใช้ติดตามกำกับ                                                                                                                        

-   ตารางลงพื้นที่เยี่ยมบ้าน 

-  ข้อมูลการดำเนินงานเยี่ยมบ้าน  ที่แฟ้มปะวัติผู้ป่วย  และ ทะเบียนผู้ป่วยเยี่ยมบ้าน

                                                                                               

สิ่งที่จะพัฒนาต่อไป

- พัฒนาระบบ IT ในการทำงานเชิงรุก โดยการจัดอบรม โดยวิทยากร ที่ทำโปรแกรมได้สำเร็จ

เป้าหมาย

- ลดการใช้กระดาษ ลงบันทึก

- การประสานข้อมูลพื้นที่