Service Porfile
หน่วยงาน... งานเยี่ยมบ้าน
กลุ่มงานเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชน 1.บริบท(Content)
งานเยี่ยมบ้านเป็นหน่วยงานให้บริการแก่ผู้ป่วยและครอบครัวอย่างต่อเนื่องจากโรงพยาบาล
ถึงบ้าน
โดยให้บริการแบบองค์รวมครอบคลุมการพยาบาลทั้ง 4 มิติ ให้บริการผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
โดยให้บริการรักษาพยาบาล ฟื้นฟูสภาพผู้ป่วย ตั้งแต่นอนอยู่โรงพยาบาลจนส่งผู้ป่วยกลับบ้าน
โรงพยาบาลสมเด็จพระสังฆราช มีทีมสหวิชาชีพ
เพื่อจะติดตามไปดูแลผู้ป่วยที่บ้านเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการช่วยเหลือและให้คำแนะนำตรงจุดตามบริบทที่ผู้ป่วเป็นอยู่
1.1
หน้าที่ : ให้บริการแก่ผู้ป่วยและครอบครัวอย่างต่อเนื่อง
จากโรงพยาบาลถึงบ้าน โดยให้บริการแบบองค์รวมครอบคลุมการพยาบาลทั้ง 4 มิติ อย่างต่อเนื่องด้วยความประทับใจ เป้าหมาย - บริการมีคุณภาพตามมาตรฐานวิชาชีพแบบองค์รวมครอบคลุม 4 มิติ - มีการบันทึกข้อมูลในเวชระเบียนและการเชื่อมต่อข้อมูลอย่างถูกต้อง - การให้บริการที่สร้างความพึงพอใจ
และความประทับใจ -
ผู้ป่วยและญาติสามารถดูแลตนเองได้อย่างถูกต้อง
1.2
ขอบเขตการบริการ : ให้บริการผู้ป่วยโรคเรื้อรัง
โดยให้บริการรักษาพยาบาลป้องกัน ฟื้นฟูสภาพผู้ป่วย
ตั้งแต่นอนอยู่โรงพยาบาลถึงการดูแลตนต่อที่บ้าน
การดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องจากการส่งต่อจากโรงพยาบาล อื่น ๆ
ที่มีปัญหาซับซ้อนในการดูแลตนเองที่บ้าน 1.3 ความต้องการของผู้รับผลงานที่สำคัญ
|
ผู้รับบริการ (ภายนอก)
|
ความต้องการ
|
|
1. ผู้ป่วย
|
-
ได้รับการดูแลและคำแนะนำอย่างถูกต้องต่อเนื่องและเหมาะสม ได้รับกำลังใจจากทีมเยี่ยมบ้าน
|
|
2. ญาติ
|
-
ได้รับคำแนะนำในการดูแลผู้ป่วยและตนเองได้ถูกต้อง เหมาะสม
ได้รับกำลังใจจากทีมเยี่ยมบ้าน
|
|
3. รพ.สต.
|
-
ส่งแบบบันทึกการเยี่ยมบ้าน
พร้อมเป็นพี่เลี้ยงเยี่ยมผู้ป่วยร่วมกัน อย่างน้อย คน / 1 ครั้ง
-
ผู้ป่วยมีปัญหาซับซ้อนขอความช่วยเหลือจากทีมเยี่ยมบ้านได้ตลอดเวลา
|
|
4. อบต.
|
-
ได้รับข้อมูลผู้ป่วยเรื้อรังในพื้นที่ จากทีมเยี่ยมบ้าน
-
ประสานงานให้ อบต.ลงเยี่ยมกรณีผู้ป่วยยากไร้ ต้องการความช่วยเหลือ
|
|
5. วัด
|
-
เป็นแหล่งพึ่งพิงทางใจสำหรับผู้ป่วยระยะสุดท้ายผู้ป่วยยากจนเพื่อสนับสนุนอาหาร
|
ผู้ป่วยเครียดและโรคจิตจะมีพยาบาลสุขภาพจิตออกด้วยทุกครั้ง
ทำให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างถูกจุดและอาการดีขึ้นหลายคน ผู้ป่วยระยะสุดท้ายพยาบาลเยี่ยมบ้านได้เตรียมความพร้อมผู้ป่วยก่อนกลับบ้านทุกราย
1.4 ความต้องการในการประสานงานภายในที่สำคัญ - ต้องการให้ทุกหน่วยงานมีส่วนร่วม
และรับรู้ในการเยี่ยมบ้าน ยกตัวอย่างเช่น ห้องบัตร จะรับทราบในเรื่องการลงของมูลใน
OPD
, ห้องยา ให้เบอร์โทรศัพท์ส่วนตัว เพื่อติดต่อสอบถามข้อมูลเรื่องยา , ฉุกเฉิน
จะขอลงเยี่ยมบ้านใน Case ที่ต้องการการช่วยเหลือเร่งด่วน
, แพทย์ ให้คำปรึกษาได้จากการดูข้อมูลใน OPD
Gard มีเภสัชกรลงเยี่ยมบ้าน เดือนละ 2 ครั้ง พยาบาลตึกผู้ป่วยใน
ออกเยี่ยมบ้านกับทีมเดือนละ 1 ครั้ง
1.5 ลักษณะสำคัญของงานบริการและปริมาณ ทำให้รู้ว่าผู้ป่วยในชุมชนยังมีความเชื่อและวิถีชีวิตแตกต่างกันตามบริบท
การแก้ปัญหาผู้ป่วยแต่ล่ะรายต้องอาศัยวิธีหลายวิธี เช่นเทคนิคการฟัง การเรียนรู้ชีวิตของแต่ละคนที่เป็นโรคเดียวกัน
กับมีปัญหาต่างกันดังนั้นการแก้ไขจึงแตกต่างกันออกไปในแต่ละ Case ของผู้ป่วย การทำงานมุ้งเน้นให้ผู้ป่วยและญาติดูแลตนเองได้
คือหัวใจของการทำงานเยี่ยมบ้าน การประสานงานกับหน่วยงานต่าง
ๆ เช่น อบต. ร่วมทำบ้านให้คนพิการและคนยากไร ทำให้ผู้นำชุมชนออกเยี่ยมบ้านด้วยกัน
เข้าใจเข้าถึงคนไข้ ปัจจุบัน อบต.
ร่วมทำบ้านให้คนพิการและคนยากไร้ สร้างจิตอาสาในพื้นที่ 12 ตำบล
เพื่อเป็นแกนนำในการดูแลผู้ป่วยผู้พิการ ผู้สูงอายุ ในชุมชน
ให้ความรู้พยาบาลและเจ้าหน้าที่ ของ
รพ.สต. เพื่อการพัฒนางาน เน้น การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์
สนับสนุนอาชีพให้ผู้พิการในพื้นที่ทุกตำบล
สนับสนุนอาชีพให้จิตอาสา
ตั้งกลุ่มเพื่อความยั่งยืนให้ทีม
1.6 ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ - ผู้ป่วยได้รับการเยี่ยมอย่างต่อเนื่อง
จนผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองได้ ไม่เป็นภาระครอบครัว และชุมชน - ป้องกันการกลับมา นอนโรงพยาบาลใน 28 วัน - ผู้ป่วยเบาหวานปรับเปลี่ยนพฤติกรรม จนระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ - ผู้ป่วยผู้พิการได้รับการตรวจเยี่ยมจากนักกายภาพและได้รับการสนับสนุนอุปกรณ์ในการดำเนิน-ชีวิต
1.7 ความท้าทาย
ความเสี่ยงที่สำคัญ -
อาสาสมัครสาธารณสุข และผู้สูงอายุในชุมชน
อาจได้รับการให้ความรู้ได้ไม่ครอบคลุม
-
การพัฒนาระบบงานเยี่ยมบ้าน อาจยังสื่อสารไปยังเจ้าหน้าที่หน่วยงานต่าง ๆ
ได้ไม่ครอบคลุม
1.8
ศักยภาพและข้อจำกัดในด้านผู้ปฏิบัติ
เครื่องมือ และเทคโนโลยี
-
การดำเนินการเยี่ยมบ้าน ดำเนินงานโดยพยาบาลวิชาชีพ หากดูแลและรู้ระบบปัญหาเกิน ความสามารถจะประสานกับผู้ที่สามารถช่วยได้
เช่น นำทันตแพทย์ออกเยี่ยมบ้าน กรณีผู้ป่วยพิการ
- นำนักกายภาพ เยี่ยมบ้าน
กรณีผู้ป่วยโรคเลือดในสมอง หรือพิการ
- นำพยาบาลจิตเวช เยี่ยมบ้าน กรณี
ผู้ป่วยมีปัญหาสุขภาพจิต หรือญาติมีภาวะเครียดสูง
- นำเภสัชกรเยี่ยมบ้าน กรณี ผู้ป่วยทานยาไม่ถูก
มียามาก ซึ่งปัจจุบันมีเภสัชกรออกยี่ยมด้วยเดือนละ 2 วัน
-
พัฒนาระบบการส่งต่อข้อมูลเยี่ยมบ้าน
ผ่านระบบ
Intarnet ใน รพ. โดยการร่วมมือของฝ่าย ไอที
1.9 ประเด็นการสร้างเสริมสุขภาพที่เกี่ยวข้อง
- ให้ความรู้ผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่
และ ยอมรับกับโรคที่เป็นอยู่ได้ เพื่อการป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นได้
- ให้ความรู้เรื่องยากับผู้ป่วยและญาติ
เพื่อให้ทานยาได้ครบถ้วน ไม่ขาดยา
-
ให้ความรู้เรื่องการออกกำลังกายให้กับญาติและผู้ป่วย เพื่อลดภาวการณ์ติดตามข้อต่าง
ๆ
2. กระบวนการที่สำคัญ (Key
processes)
|
ความเสี่ยง
|
กระบวนการหลักของหน่วยงาน
|
ตัวชี้วัด
|
|
1.ขาดความร่วมมือจากผู้ป่วยและญาติ
|
-
สร้างความสัมพันธ์กับผู้ป่วยและญาติให้บริการดุจญาติมิตร
|
ร้อยละความพึงพอใจของประชาชนในชุมชน 85%
|
|
2.เยี่ยมบ้านไม่ครอบคลุม
|
- กำหนดตารางเยี่ยมบ้านล่วงหน้าอย่างชัดเจน
- ส่งตารางเยี่ยมบ้านล่วงหน้า 1 เดือน
|
-
ผู้ป่วยระยะสุดท้ายและญาติได้รับการเตรียมตัวก่อนตาย > 80 %
-
อัตราผู้พิการทางกายได้รับการฟื้นฟูอย่างต่อเนื่อง 60 %
|
|
ตัวชีวัด
|
ปี
2557
|
ปี 2558
|
ปี 2559
|
เกณฑ์
|
|||
|
เป้า
|
ผลงาน
|
เป้า
|
ผลงาน
|
เป้า
|
ผลงาน
|
||
|
1.ร้อยละของผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการเตรียมตัวก่อนเสียชีวิต
|
100%
|
ระดับ
5
|
100%
|
ระดับ
5
|
100%
|
ระดับ
5
|
ระดับ
5
|
|
2.มี
อสม.ประจำตำบลที่สามารถเตรียมผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้เพิ่มขึ้น
|
ระดับ
5
|
ระดับ
5
|
ระดับ
5
|
ระดับ
5
|
ระดับ
5
|
ระดับ
5
|
ระดับ
5
|
|
3.ร้อยละของผู้ป่วยสีแดงได้รับการ
ติดตามเยี่ยมบ้าน
|
100%
|
ระดับ
5
|
100%
|
ระดับ
5
|
100%
|
ระดับ
5
|
ระดับ
5
|
|
4.ระดับความสำเร็จของการพัฒนาคุณภาพ(HA) ของหน่วยงาน
|
NA
|
NA
|
NA
|
NA
|
ผ่าน
|
ผ่าน
|
ระดับ
5
|
|
5.ระดับความสำเร็จของความพึงพอใจของผู้รับบริการในชุมชน
|
ระดับ
5
|
NA
|
ระดับ
5
|
NA
|
ระดับ
5
|
NA
|
ระดับ
5
|
|
6.ระดับความสำเร็จในการบริหารแผนปฏิบัติงานที่มีคุณภาพ
|
ระดับ
5
|
NA
|
ระดับ
5
|
NA
|
ระดับ
5
|
NA
|
ระดับ
5
|
|
7.ระดับความสำเร็จของการดำเนินงานธนาคารขยะ
|
ระดับ
5
|
NA
|
ระดับ
5
|
NA
|
ระดับ
5
|
NA
|
ระดับ
5
|
|
8.ระดับความสำเร็จของการตรวจสอบข้อมูล
|
NA
|
NA
|
NA
|
NA
|
ระดับ 5
|
ระดับ
4
|
ระดับ 5
|
3. ตัวชีวัดผลการดำเนินงาน
4.
การพัฒนาคุณภาพ
- จัดทำแนวทางการส่งต่องานเยี่ยมบ้าน ให้หน่วยงานที่ส่งเยี่ยมได้รับทราบทั่วกัน
- จัดทำแบบฟอร์มส่งเยี่ยมบ้านให้เป็นมาตรฐาน
ติดโลโก้ โรงพยาบาลสมเด็จพระสังฆราชฯ
- เมื่อได้รับเอกสารเยี่ยมบ้านจัดส่งเอกสาร
ให้พื้นที่ภายใน 3 วัน โดยส่งทาง WEB รับส่ง
- จัดทำตารางในการลงพื้นที่เยี่ยมบ้าน และจัดส่ง
ล่วงหน้า 1 เดือน
- ออกติดตามเยี่ยมบ้านตามตาราง
ทุก รพ.สต. จะได้รับการเยี่ยมบ้าน 1
รพ.สต./เดือน
-
หลังเยี่ยมต้องมีการบันทึกในเวชระเบียน OPD ทั้งข้อมูลที่ รพ.สต. และ รพ.
จะเป็นข้อมูลเดียวกัน
- จัดทำสรุป ประเมินผลการทำงาน และแนวทาการพัฒนางานต่อไป
5.
แผนการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง
1.
กำหนดกิจกรรมสอนให้ความรู้ อาสาสมัครสาธารณสุข เจ้าหน้าที่ รพ.สต. ผู้ดูแลผู้ป่วย ทั้ง 12 ตำบล วัตถุประสงค์ (
อาสาสมัครสาธารณสุข เจ้าหน้าที่ รพ.สต
ผู้ดูแลผู้ป่วย)
- เพื่อให้ความรู้เรื่องการดูแลผู้ป่วย ผู้พิการในชุมชน
-
เพื่อให้ความรู้เรื่องการดูแลผู้ป่วยด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์
-
เพื่อให้ความรู้เรื่องการออกกำลังกายในผู้สูงอายุ
- เพื่อให้ความรู้เรื่องการเผชิญหน้ากับความตาย
กรอบเวลา
(อาสาสมัครสาธารณสุข และผู้สูงอายุในชุมชน )
-
ออกให้ความรู้ทุกวันพุธที่ 1 และวันพุธที่ 2 ของเดือน รวม 1 เดือน/ รพ.สต.
ทั้งหมด 12 รพ.สต.
ข้อมูลที่ใช้ติดตามกำกับ
- ตารางลงพื้นที่เยี่ยมบ้าน
- ข้อมูลการดำเนินงานเยี่ยมบ้าน ที่แฟ้มปะวัติผู้ป่วย และ ทะเบียนผู้ป่วยเยี่ยมบ้าน
สิ่งที่จะพัฒนาต่อไป
- พัฒนาระบบ IT ในการทำงานเชิงรุก
โดยการจัดอบรม โดยวิทยากร ที่ทำโปรแกรมได้สำเร็จ
เป้าหมาย
- ลดการใช้กระดาษ ลงบันทึก
- การประสานข้อมูลพื้นที่
